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工伤事故调解协议书样式

崇明注册公司 日期:2013/1/31 9:29:49

受伤职工经认定工伤后,按《工伤保险条例》和《关于农民工参加工伤保险有关问题的通知》(鲁劳社<2006>23号)有关规定享受工伤保险待遇。

工伤事故调解协议书

编号:(___)___调___号

申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:

1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:

1.本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)________

调解员(签名)________

_______年____月_____日

(人民调解委员会印)

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